Proteina epididimală umană 4 (HE4) face parte din familia proteinelor acide din zer al căror miez conţine 4 legături disulfidice (WFDC= whey acidic four-disulfide core) şi care prezintă proprietăţi inhibitorii asupra tripsinei. Atât substratul cât şi funcţia HE4 sunt necunoscute; proteina constituie probabil un agent antimicrobian şi antiinflamator.

Gena corespunzătoare HE4 este localizată pe cromozomul 20q12-13.1 şi codifică o proteină de 13 kD; în forma sa matură glicozilată proteina are o greutate moleculară de aproximativ 20-25 kD şi este alcătuită dintr-un singur lanţ peptidic ce conţine două domenii WFDC (din acest motiv este denumită şi WFDC2).

Proteina a fost identificată iniţial în celulele epiteliale ale epididimului distal uman şi considerată a fi specifică acestuia, fiind asociată cu fertilitatea (HE4 = Homo sapiens epididymis specific). Ulterior s-a constatat că HE4 se exprimă în cantităţi reduse la nivelul epiteliului normal din anumite ţesuturi: tract reproductiv (inclusiv ovar), căi respiratorii superioare şi pancreas. Expresia sa devine însă semnificativ crescută la nivelul unor linii celulare provenite din tumori de ovar, plămân, colon şi sân. Un număr de studii moleculare independente au arătat că gena WFDC2 este exprimată în exces la pacientele cu cancer ovarian în comparaţie cu persoanele sănătoase1;2;3. Prin studii de imunohistochimie Drapkin şi colaboratorii au arătat că expresia HE4 este limitată la anumite subtipuri histologice de cancer ovarian epitelial. Astfel, HE4 a fost identificat în 93% dintre tumorile seroase, în toate cazurile de adenocarcinom endometrioid, în numai 50% din adenocarcinoamele cu celule clare şi deloc în tumorile mucinoase4.

În 2003 Hellström şi colaboratorii săi au arătat că proteina HE4 este detectată în cantităţi mari în serul pacientelor cu cancer ovarian. Din acest motiv, s-a considerat că HE4 ar putea constitui un biomarker util pentru estimarea riscului de cancer ovarian1.

Cancerul ovarian reprezintă o problemă majoră de sănătate pentru sexul feminin, având o morbiditate şi mortalitate ridicate. Astfel, peste 200 000 femei din întreaga lume sunt diagnosticate anual cu acest tip de neoplazie, cea mai mare incidenţă fiind înregistrată în SUA şi Europa de Nord şi cea mai mică în Africa şi Asia. În România sunt raportate 9.4 cazuri la 100 000 locuitori. Cancerul ovarian reprezintă cea de-a 4-a cauză de deces prin cancer la femei fiind responsabil de 5% dintre aceste decese. Conform datelor furnizate de International Agency for Research in Cancer rata medie de supravieţuire la 5 ani a pacientelor cu cancer ovarian este 46%; această rată se îmbunătăţeşte dramatic (până la 94%) în situaţiile în care afecţiunea este diagnosticată în stadiul I de boală când tumora este limitată la unul sau ambele ovare. Din păcate, în 70-75% din cazuri tumorile se depistează într-un stadiu avansat, cel mai adesea în urma unei intervenţii chirurgicale pentru o masă pelvina. Cele mai multe tumori ovariene sunt de origine epitelială (aproximativ 90%), iar dintre acestea 50% constituie adenocarcinoame seroase (atât solide cât şi chistice), 36% adenocarcinoame mucinoase (chisturi care conţin un lichid mucinos), iar restul este reprezentat de adenocarcinoamele endometrioide (chisturi care conţin un lichid maroniu) şi de adenocarcinoamele cu celule clare (chisturi care conţin un lichid clar)3;5.

Există mai mulţi factori care contribuie la diagnosticul în stadiu avansat al cancerului ovarian. În primul rând lipsa de specificitate a simptomelor (durere sau presiune pelvină, indigestie persistentă şi meteorism abdominal, micţiuni imperioase) întârzie prezentarea pacientelor la un consult medical, iar atunci când acestea ajung la un medic acesta nu recunoaşte adesea implicaţiile unor astfel de simptome. Pe de altă parte nu există o investigaţie neinvazivă care să aibă o acurateţe suficient de mare pentru a distinge între o masă pelvină benignă şi una malignă. De obicei pacientele sunt evaluate printr-un examen pelvin şi ecografie transvaginală (metoda imagistică primară pentru confirmarea originii ovariene a masei), iar apoi sunt supuse chirurgiei exploratorii şi examenului histopatologic. Tratamentul standard pentru cancerul ovarian epitelial constă în stadializare şi citoreducţie chirurgicală primară urmată de chimioterapie în majoritatea cazurilor.

Pe lângă investigaţiile şi procedurile menţionate a fost acordat un interes deosebit pentru identificarea unor biomarkeri care să fie utili în managementul pacientelor cu cancer ovarian. In mod curent, cel mai utilizat biomarker este antigenul tumoral CA 125. Astfel, femeile ce se prezintă cu formaţiune tumorală pelvină sunt testate adesea pentru CA 125 împreună cu ecografia transvaginală. Deşi nivelurile serice crescute ale marker-ului sunt strâns corelate cu cancerul ovarian epitelial (creşteri sunt înregistrate în 80% din cazuri), valori ridicate pot fi întâlnite şi în condiţii benigne cum ar fi endometrioza, insuficienţa cardiacă congestivă, ciroza hepatică, limitându-i astfel specificitatea. Mai mult, nivelurile CA 125 sunt mai mari la femeile în perioada de premenopauza ceea ce creşte incidenţa rezultatelor fals-pozitive la această categorie de paciente. Pe de altă parte antigenul CA 125 are o sensibilitate de numai 50% pentru stadiul I de boală, având astfel o utilitate scăzută pentru depistarea precoce a cancerului ovarian. După administrarea tratamentului determinările seriate de CA 125 pot fi utilizate pentru detectarea recurenţelor bolii3;5;6.

Un alt marker seric aprobat recent – iunie 2008 – de către FDA pentru monitorizarea pacientelor cu cancer ovarian epitelial în asociere cu alte metode clinice este HE4. Eficacitatea acestui marker ca instrument de monitorizare a evoluţiei bolii a fost dovedită prin evaluarea modificărilor nivelurilor serice HE4 în probe seriate provenite de la 80 paciente cu cancer ovarian comparativ cu schimbările survenite în statusul bolii. Acest studiu a indicat că nivelurile seriate HE4 s-au corelat cu statusul clinic (progresie vs absenţa progresiei) la 70% din probele analizate. In plus, s-a stabilit ca HE4 este practic echivalent cu antigenul CA 125 în ceea ce priveşte detectarea recurenţelor bolii, însă prezintă avantajul că nivelurile sale serice sunt mult mai puţin influenţate de condiţii benigne7.

Posibilitatea ca HE4 să fie utilizat şi ca instrument de diagnostic este susţinută de studii recente care au evaluat mai mulţi biomarkeri ai cancerului ovarian. Astfel, Huhtinen şi grupul său de lucru au raportat pentru HE4 o sensibilitate de 78.6% la o specificitate de 95% în diferenţierea tumorilor ovariene maligne de chisturile ovariene endometriozice8. Moore şi colaboratorii au constatat că dintre cei 9 biomarkeri analizaţi în studiu, HE4 prezintă eficacitatea cea mai mare în detectarea cancerului ovarian epitelial, având o sensibilitate mai bună decât CA 125 – marker-ul „gold standard” pentru această afecţiune (72.9% vs. 43.3% la o specificitate de 95%). Ceea ce au dorit să scoată în evidenţă aceşti cercetători este faptul că sensibilitatea HE4 este net superioară în stadiul I de boală (45.9% la o specificitate de 95%), situaţie în care determinarea izolată de CA125 este lipsită de importanţă. De asemenea HE4 are o sensibilitate mai mare decât CA 125 la femeile premenopauză. Dacă se iau în considerare toate stadiile bolii, utilizarea combinată a antigenului Ca 125 cu HE4 furnizează sensibilitatea cea mai mare în identificarea afecţiunii maligne (76.4% la o specificitate de 95%)3.

Pentru estimarea riscului de cancer ovarian epitelial a fost dezvoltat un algoritm – ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) – ce ia în considerare valorile preoperatorii de HE4 şi CA 125 precum şi statusul de pre- sau postmenopauză. Algoritmul calculează probabilitatea de a depista un proces ovarian malign la intervenţia chirurgicală pentru o masă pelvină. In studiul efectuat, Moore şi colaboratorii au constatat că la o specificitate de 75% algoritmul ROMA prezintă o sensibilitate de 94.3% în diferenţierea statusului benign de cancerul ovarian epitelial în toate stadiile de boală; pentru stadiile I şi II de boală ROMA a demonstrat o sensibilitate de 85.3%. Algoritmul ROMA s-a dovedit a fi mai sensibil decât indicele riscului de malignitate (RMI = Risk of Malignancy Index) care ia în calcul rezultatele ecografiei transvaginale, statusul de pre- sau postmenopauza şi nivelurile serice de CA 1259.

Conform unor date publicate în aprilie 2011 testul HE4 şi algoritmul ROMA au fost validate pentru diferenţierea maselor pelvine beningne de cele maligne şi în populaţia italiană10.

În septembrie 2011 FDA a aprobat utilizarea combinată a celor 2 markeri şi a algoritmului ROMA în stabilirea riscului de cancer ovarian la femeile pre- şi postmenopauză ce prezintă o masă pelvină11.

Într-un mod asemănător cancerului ovarian, neoplaziile endometrului tind să aibă un prognostic favorabil atunci când sunt depistate în stadii precoce. Datorită simptomatologiei particulare (metroragiii postmenopauză) diagnosticul se stabileşte într-un stadiu precoce de boala în aproximativ 70% din cazuri. Cu toate acestea, pentru restul de 30% precum şi pentru alte categorii de paciente cu risc crescut (sindrom al cancerului de colon non-polipozic ereditar, sindrom Cowden, obezitate, diabet zaharat, cancer mamar sub tratament cu tamoxifen) ar fi necesar un marker non-nvaziv care să ajute la diagnosticul precoce. În plus, unele paciente cu cancer de endometru în stadiul I prezintă factori de risc suplimentari legaţi de gradul de invazie al tumorii şi afectarea limfovasculară; şi la acestea ar fi necesar un biomarker relevant de monitorizare a bolii. CA 125 are valoare limitată pentru monitorizarea recurenţelor bolii deoarece numai 10-20% din pacientele având stadiul I şi 25% din cele cu recurenţe asimptomatice vor prezenta valori crescute ale acestui antigen tumoral. Intr-un studiu recent condus de Moore şi colaboratorii săi s-a constatat că HE4 a avut ca marker izolat acurateţea cea mai mare de detecţie a cancerului endometrial (sensibilitate de 48.4%, 71.4% şi 55% la o specificitate de 90% pentru stadiile I, II-IV şi respectiv pentru toate stadiile). Combinarea HE4 cu CA 125 a dus la creşterea sensibilităţii detectării în comparaţie cu folosirea doar a antigenului CA 125 (50.1 vs 24.6% la o specificitate de 95%) şi cu utilizarea doar a marker-ului HE4 pentru stadiile II-IV de boala (86.6 vs 83.6%); asocierea nu a avut un impact asupra sensibilităţii în comparaţie cu HE4 izolat la pacientele în stadiul I sau atunci când s-au luat în considerare toate stadiile6.

În concluzie, determinarea HE4 prezintă următoarele indicaţii clinice:

monitorizarea evoluţiei bolii şi a recurenţelor la pacientele având cancer ovarian epitelial;
împreună cu CA 125, estimarea riscului de cancer ovarian epitelial la femeile pre-menopauză şi post-menopauză care prezintă masă pelvină.
HE 4 ar putea constitui şi un biomarker pentru cancerul endometrial însă sunt necesare studii suplimentare5.