Insuficienţa cardiacă (IC) poate fi definită ca anomalia structurii cardiace sau disfuncţia care duce la insuficienţa inimii de a furniza oxigen la o rată proporţională cu cerinţele ţesuturilor metabolizante, în ciuda presiunii normale de umplere (sau doar cu costul unei presiuni de umplere ridicate).

Incidenţa sa este în continuă creştere atât în ţările din Europa cât şi în Statele Unite ale Americii, constituind  cauza cea mai frecventă de spitalizare a persoanelor vârstnice.

Diagnosticul de insuficienţă cardiacă în stadiu precoce este greu de stabilit deoarece simptome cum ar fi dispneea, fatigabilitatea şi edemele declive sunt destul de nespecifice. Diagnosticul devine şi mai dificil la persoanele vârstnice sau obeze. Pentru stabilirea diagnosticului se recurge adesea la investigaţii imagistice, ecografia cardiacă fiind cea mai folosită metodă. Ţinând cont de faptul că este o boală progresivă, cu cât diagnosticul este stabilit mai precoce, cu atât mai mult se reduce riscul complicaţiilor şi al mortalităţii1.

Din acest motiv, s-a simţit nevoia să se depisteze markeri serici care să se coreleze într-un mod adecvat cu prognosticul bolii.

Semnificaţia clinică a peptidelor natriuretice a fost de mult timp demonstrată. Acestea reprezintă familie de molecule ce include ANP (peptid natriuretic de tip A sau atrial), BNP (peptid natriuretic de tip B sau cerebral) și CNP (peptid natriuretic de tip C) cu rol în menținerea homeostaziei circulatorii. ANP şi BNP prin proprietăţile lor natriuretice, diuretice cât şi de antagonişti ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron influenţează balanţa hidro-electrolitică din organism. ANP este eliberat rapid în circulație în timp ce BNP este sintetizat sub forma unor precursori (pre-proBNP și pro-BNP) și eliberat din miocardul ventricular în circulație ca urmare a stresului parietal prelungit.

Pro-BNP ce conține 108 aminoacizi este clivat într-o formă biologic activă – BNP (77-108) – şi într-un fragment inactiv – NT-proBNP (1-76)2.

S-a constatat că nivelurile serice ale BNP (şi respectiv ale NT-proBNP) se corelează foarte bine cu severitatea disfuncţiei ventriculare stângi și respectiv cu clasele NYHA (New York Heart Association) în care sunt încadrați pacienții cu IC pe baza simptomatologiei clinice3.

Terminologia tipică pentru descrierea IC se bazează pe măsurarea fracției de ejecție a ventricului stâng (FEVS). Ghidul Societății Europene de Cardiologie (ESC) 2016 a redefinit entitățile ce aparțin IC, incluzând și valorile serice ale peptidelor natriuretice:

  • IC cu fracție de ejecție (FE) păstrată – sunt prezente simptome ± semne caracteristice de IC dar FEVS ≥ 50 %; există dovada obiectivă de boală structurală a cordului (hipertrofie VS/dilatare atriu stâng, AS şi/sau disfuncţie diastolică) iar nivelurile pepetidelor natriuretice sunt crescute (BNP>35 pg/ml și/sau NT-proBNP>125 pg/mL)
  • IC cu FE scăzută – sunt prezente simptome ± semne caracteristice de IC împreună cu FEVS < 40 %
  • IC cu FE în „zona gri“ (mid-range) – sunt prezente simptome ± semne caracteristice de IC cu FEVS 40-49%; există dovada obiectivă de boală structurală a cordului (hipertrofie VS/dilatare atriu stâng, AS şi/sau disfuncţie diastolică) iar nivelurile pepetidelor natriuretice sunt crescute (BNP>35 pg/ml și/sau NT-proBNP>125 pg/mL); pacienții au cel mai probabil o disfuncție sistolică ușoară4.

UTILITATEA CLINICĂ A MARKER-ULUI NT-proBNP

  1. Recomandări ESC

Ghidul ESC recomandă peptidele natriuretice, inclusiv NT-proBNP, ca test inițial pentru excluderea IC la pacienți cu dispnee, care se prezintă fie în condiții de urgență, fie în ambulator. Scopul este de a :

– a evita consultaţiile la cardiolog şi ecografiile cardiace a pacienţilor cu simptome sugestive, dar fără IC;

– evita tratamentul nenecesar în cazul pacienţilor suspectaţi de IC dar având o patologie non-cardiacă4.

  1. Evaluarea pacienților cu dispnee în condiții de urgență

■ Excluderea IC

Concentrațiile  NT-proBNP < 300 pg/mL prezintă o valoare predictivă negativă de 99% pentru excluderea IC congestive la toate grupele de vârstă

■ Identificarea IC – valorile cut-off sunt în funcție de vârstă și de prezența/absența bolii cronice de rinichi (engl. Chronic Kidney Disease, CKD)

< 50 ani: NT-proBNP > 450 pg/mL (fără CKD); > 1200 pg/mL (CKD)

50-75 ani: NT-proBNP > 900 pg/mL (fără CKD); > 4502 pg/mL (CKD)

>75 ani: NT-proBNP > 1800 pg/mL (fără CKD).

  1. 2Evaluarea pacienților cu dispnee în condiții de ambulator

Ghidul ESC recomandă să se utilizeze o valoare cut-off diferită față de condițiile de urgență. Astfel, vaaloarea cut-off  NT-proBNP 125 pg/mL prezintă următoarele caracteristici de performanță pentru detecția disfuncției sistolice a ventriculului stâng:

– sensibilitate 97%, specificitate 46%

– valoare predictivă pozitivă  15%

– valoare predictivă negativă 99%4.

  1. Valoarea prognostică a NT-proBNP în IC cronică
  • Valorile NT-proBNP crescute se corelează cu severitatea IC bazată pe clasificarea NYHA3;
  • Studiul Copenhagen Hospital Heart Failure (2004) : valorile NT-proBNP au valoare predictivă privind mortalitatea la 1 an5;
  • La pacienții spitalizați NT-proBNP are valoare predictivă privind mortalitatea și/sau reinternarea în spital6;
  • Valorile NT-proBNP + ecocardiografia Doppler îmbunătățesc stratificarea în funcție de risc a pacienților cu IC cronică7.
  1. NT-proBNP în monitorizarea și evaluarea tratamentului IC cronice
  • Deși studiile clinice au avut design-uri diferite și au urmărit ținte diferite în ceea ce privește peptidele natriuretice la categoriile variate de pacienți cu IC, utilizarea BNP/NT-proBNP în ghidarea tratamentului farmacologic în IC cronică pare să fie asociată cu reducerea mortalității și a numărului de spitalizări, în special la pacienții < 75 ani, cu FEVS scăzută8.
  • Studiile în desfășurare vor aduce date noi privind modul în care determinările NT-proBNP ar putea ajuta la individualizarea tratamentului în IC cronică dincolo de recomandările standard din ghiduri9.
  1. Alte aplicații clinice ale NT-proBNP
  2. Stratificarea în funcție de risc a pacienților cu sindrom coronarian acut

■ Valorile NT-proBNP crescute  în faza subacută constituie indicator puternic al mortalității pe

termen lung, în special la pacienții fără semne de IC10.

■ La pacienții cu valori bazale NT-proBNP crescute lipsa unui declin rapid (> 250 pg/mL)  după

48 h este asociată cu risc înalt de evenimente cardiace pe termen scurt11.

  1. Evaluarea prognosticului la pacienții cu embolie pulmonară

O valoare bazală NT-proBNP < 1000 pg/mL are o valoare predictivă negativă 95% privind complicațiile și 100% privind mortalitatea12.

  1. Screening-ul disfuncţiilor ventriculare asimptomatice la pacienţii cu risc crescut (hipertensivi, diabetici)13.
  2. Detectarea disfuncției VS la pacienţii cu bronşită cronică acutizată cu o sensibilitate 94.4% şi specificitate 68.2% la un cut-off de 935 pg/mL14.

AVANTAJELE TESTĂRII NT-proBNP versus BNP

  • timp de înjumătățire 1-2 h (NT-proBNP) vs 20 min (BNP);
  • stabilitate crescută în plasmă; fluctuații diurne reduse;
  • deoarece NT-proBNP nu este un hormon activ acesta nu este îndepărtat din circulație prin mecanisme biologice, astfel că prezintă niveluri stabile mai mari în circulație vs BNP;
  • BNP este metabolizat de endopeptidaza neutră (neprilizin) astfel că tratamentul IC cu o combinație de inhibitor de neprilizin (sacubitril) și un blocant de receptor angiotensinic (valsartan) influențează nivelurile sale în sânge dar nu și pe cele NT-proBNP15.