AMH – membru al familiei factorului de transformare a creşterii β (TGF-β), denumit şi substanţa inhibitorie mülleriană – a fost studiat în principal pentru rolul său de reglare a diferenţierii sexului masculin în perioada embrionară. Astfel, hormonul produs de către celulele Sertoli ale testiculului fetal induce regresia ductelor műlleriene, elementele primordiale ale tractului reproductiv feminin, şi prin aceasta contribuie la dezvoltarea normală a organelor genitale masculine.

La feţii de sex feminin lipseşte AMH, ceea ce duce la dezvoltarea organelor genitale interne feminine. O dată cu începerea pubertăţii, AMH, la fel ca şi inhibina B, este produs de celulele stratului granulos ale foliculilor de creştere din ovar şi nu de către foliculii primordiali, nici de către foliculii antrali în faza finală de creştere (aflaţi sub reglarea directă a FSH). Datorită exprimării specifice la nivelul celulelor stratului granulos din foliculii de creştere neselecţionaţi (foliculii primari şi secundari potenţial fertili), AMH constituie un marker ideal pentru estimarea rezervei ovariene1.

AMH exercită un efect inhibitor atât asupra recrutării foliculilor primordiali cât şi asupra răspunsului foliculilor de creştere la hormonul foliculo-stimulant FSH. Modul în care se exercită controlul hormonal al secreţiei AMH nu este bine definit. Studiile efectuate pe modele animale şi umane au arătat că în absenţa AMH foliculii primordiali sunt recrutaţi cu o rată mai mare, astfel că rezerva acestora se epuizează prematur, iar ciclul menstrual se întrerupe la o vârstă mai tânără. Pe de altă parte, pe baza nivelului FSH scăzut în prezenţa unui număr mai mare de foliculi de creştere, s-a formulat ipoteza că, în absenţa AMH, foliculii sunt mai sensibili la acţiunea FSH. AMH atenuează creşterea activităţii aromatazei FSH – dependente şi exprimarea receptorului pentru LH. Astfel, efectul inhibitor asupra sensibilităţii la FSH a foliculilor ar putea juca un rol în procesul de selecţie2. Se crede că fiecare folicul prezintă propriul prag pentru concentraţia FSH, care trebuie depăşit pentru a facilita selecţia acestuia. O expresie AMH scăzută la nivelul foliculilor va diminua pragul pentru FSH, ceea ce face ca foliculii sa-şi continue creşterea şi să ovuleze în ciclul următor2;3.

O dată cu înaintarea în vârstă nivelul AMH scade continuu la femei în corelaţie cu rezerva funcţională ovariană. Scăderea sa este semnificativă cu câţiva ani înainte de o creştere evidentă a FSH. Din acest motiv AMH poate identifica mai bine femeile a căror fertilitate este în scădere şi poate oferi indicaţii asupra tranziţiei către menopauză în următorii 4 ani4;5.

Rolul AMH ca semnal periferic al mărimii rezervei de foliculi în creştere poate avea avantaje importante din punct de vedere clinic. La pacientele care urmează tratamente pentru infertilitate îmbătrânirea ovariană se caracterizează printr-un răspuns scăzut la administrarea exogenă de gonadotropine şi la o şansă redusă de a obţine o sarcină. Identificarea corectă a persoanelor care prezintă o rezervă ovariană redusă şi astfel un răspuns slab la tratamentele de stimulare este importantă, pentru a evita ca acestea să fie incluse inutil în programele de fertilizare in vitro. Pe de altă parte, evaluarea rezervei ovariene prezintă utilitate la pacientele care sunt în mod normal excluse din aceste programe datorită vârstei înaintate1.

Câteva studii au arătat că AMH este un marker foarte bun pentru a stabili răspunsul ovarian în cadrul programelor de fertilizare in vitro. Determinările hormonului în faza foliculară precoce (ziua a 3-a a ciclului menstrual) într-un grup de paciente neselecţionate au arătat că nivelurile AMH sunt mai mici la pacientele cu răspuns ovarian slab în comparaţie cu cele cu răspuns normal, răspunsul ovarian fiind definit ca numărul ovocitelor recuperate. S-a demonstrat de asemenea că nivelurile serice ale AMH se corelează strâns cu numărul foliculilor antrali înaintea tratamentului şi cu numărul ovocitelor recuperate ca urmare a stimulării ovariene6;7.

Absenţa controlului AMH de către FSH a fost confirmată atât la om cât şi la animale, sugerând faptul că hormonul acţionează mai degrabă ca un factor paracrin decât ca unul sistemic şi nu face parte parte din circuitul feed-back negativ în care sunt implicate gonadotropinele. Astfel, tratamentul cu o doză unică mare de agonist de gonatropin-releasing hormone (GnRH) care determină o creştere a producţiei de FSH şi LH endogene nu afectează nivelurile serice AMH. Într-un mod similar, în sarcină AMH rămâne constant, acesta nefiind influenţat de statusul gonadotropinelor, reflectând doar populaţia foliculară1;7.

În concluzie, nivelurile serice AMH se corelează strâns cu numărul foliculilor antrali; prin extrapolare se poate considera că acestea reflectă mărimea rezervei de foliculi primordiali. Evaluarea rezervei ovariene prezintă importanţă atât pentru clinicile de fertilizare in vitro cât şi pentru orice pacientă care se adresează specialistului în vederea evaluarii potenţialului de fertilitate1.

Pe lângă rolul său de marker al rezervei ovariene, nivelurile serice AMH pot fi importante şi în patologia ovariană, respectiv în sindromul ovarelor polichistice. Deşi acest sindrom cuprinde un spectru larg de manifestări clinice şi caracteristici biochimice, o anomalie comună este reprezentată de perturbarea selecţiei foliculului dominant cu anovulaţie consecutivă. Acest mecanism de selecţie deficitară conduce la acumularea de foliculi antrali mici, care contribuie semnificativ la producţia AMH. S-a formulat ipoteza că la pacientele cu sindromul ovarelor polichistice activitatea aromatazei ar putea fi scăzută datorită faptului că foliculii nu produc suficient estradiol. AMH inhibă de asemenea activitatea aromatazei, sugerând că acesta contribuie la severitatea acestui sindrom1.

Un procent semnificativ de paciente cu sindromul ovarelor polichistice prezintă obezitate, rezistenţă la insulină şi hiperinsulinemie compensatorie. Nivelurile crescute de insulină sunt în parte responsabile de hiperandrogenismul asociat acestui sindrom. La aceste paciente, tratamentul cu medicamente care reduc nivelul de insulină (de exemplu, metformin) şi afectează astfel indirect producţia de androgeni poate avea efecte favorabile8.

Concentraţiile serice de AMH sunt crescute la unele paciente cu tumori ale granuloasei ovariene; AMH împreună cu inhibina A, inhibina B, estradiol şi CA-125 poate fi util în diagnosticul şi monitorizarea acestor paciente.

La sexul masculin valorile AMH pot diferenţia criptorhidismul de anorhie iar la copiii mici ce prezintă ambiguitate genitală determinarea markerului este utilă pentru evaluarea prezenţei şi funcţiei testiculare9.

Structura AMH

Din punct de vedere structural AMH este o glicoproteină homodimerică. Înainte de a fi secretat hormonul este supus glicolizării şi dimerizării, fiind generat un precursor de 140 kDa (proAMH) cu două subunităţi identice unite prin punţi disulfidice. Fiecare monomer conţine o pro-regiune N-terminală mare şi un domeniu matur C-terminal mult mai mic. Spre deosebire de alţi membri ai familiei TGF-β, se pare că AMH necesită prezenţa domeniului N-terminal pentru a potenţa activitatea domeniului C-terminal şi a deveni biologic activ. În cursul tranzitului citoplasmatic AMH este clivat la nivelul unui situs specific între pro-regiune şi domeniul matur, rezultând homodimeri biologic activi: un homodimer N-terminal de 110 kDa şi un homodimer C-terminal de 25 kDa, ce rămân asociaţi într-un complex non-covalent. Receptorul de tip II pentru AMH are capacitatea de a lega doar forma biologic activă de AMH10.

Testul automat introdus în laboratorul nostru pe platforma Cobas 6000 (Roche Diagnostics) detectează AMH total (atât forma clivată cât şi cea neclivată) cu ajutorul a doi anticorpi monoclonali ce recunosc regiunea matură AMH şi respectiv pro-regiunea AMH. În urma studiilor de comparare a metodelor de testare AMH, rezultatele obţinute cu noul test automat s-au corelat foarte bine cu cele obţinute cu testele ELISA AMH Gen II (Beckman Coulter) şi AMH/MIS Ansh Labs (coeficient de corelaţie ≥0.95). Concentraţiile AMH determinate au fost în ordine descrescătoare: Ansh Labs > AMH Gen II > AMH Roche. Valorile obţinute cu AMH Ansh Labs şi cu AMH Gen II au fost cu 30% şi respectiv cu 20% mai mari decât cele obţinute cu noul test automat11.

Recomandări pentru determinarea AMH

– evaluarea potenţialului de fertilitate: nivelurile de AMH reflectă statusul ovarian (se corelează cu numărul foliculilor antrali, ca şi nivelurile de inhibină B din ziua a 3-a a ciclului menstrual); spre deosebire de FSH şi inhibina B, nivelurile serice de AMH nu prezintă variaţii ciclice, astfel încât proba poate fi recoltată în orice zi a ciclului menstrual;

– evaluarea fenomenului de îmbătrânire ovariană: nivelurile bazale scăzute de AMH semnalează o rezervă ovariană redusă asociată cu răspuns slab la tehnicile de fertilizare in vitro;

– valoare predictivă asupra debutului menopauzei: nivelurile AMH prezintă valoare predictivă asupra instalării perioadei de tranziţie către menopauză;

– evaluarea sindromului ovarelor polichistice: nivelurile serice de AMH sunt crescute în sindromul ovarelor polichistice şi pot constitui un marker util pentru evaluarea gradului de extindere a acestei afecţiuni1;12.

– diagnosticul şi monitorizarea pacientelor cu tumori ale granuloasei ovariene secretante de AMH;

– evaluarea copiilor mici cu ambiguitate genitală sau intersexualitate;

– evaluarea funcţiei testiculare la copii9.