Bolile autoimune ale ficatului  includ:

  • Hepatita autoimună (AIH)
  • Ciroza biliară primitivă (PBC)
  • Colangita sclerozantă primitivă (PSC)1.

Hepatita autoimună (AIH) este o boală inflamatorie cronică de etiologie neprecizată caracterizată prin prezenţa de autoanticorpi circulanţi, hipergamaglobulinemie, tablou histopatologic cu necroza celulelor parenchimatoase şi infiltrat inflamator limfoplasmocitar, precum şi printr-un răspuns dramatic la terapia imunosupresoare.

Mecanismul patogenic  postulează că, pe fondul unei  predispoziţii  genetice, intervenţia anumitor  factori declanşatori  determină  un răspuns  imun anormal mediat de limfocitele T  ce va conduce la   leziuni ale ficatului. Date  publicate au arătat că 40% din pacienţii cu boală severă netratată suferă deces în  6 luni de la diagnostic iar supravieţuitorii dezvoltă frecvent  ciroză, varice esofagiene şi hemoragii.  Astfel, cu cât terapia imunosupresoare este începută  mai precoce şi continuată  în mod  susţinut, cu atât pacientul diagnosticat cu hepatită autoimună  are o speranţă de viaţă  mai mare.

AIH constituie o afecţiune rară cu o incidenţă medie de 1-2 cazuri la 100 000 locuitori. Deşi boala este întâlnită predominant la femeile tinere aceasta poate afecta copii şi adulţi de orice vârstă, din toate grupurile etnice.

Debutul AIH este insidios cu fatigabilitate, greaţă, dureri articulare şi icter intermitent.

Diagnosticul se bazează pe simptomele şi  semnele clinice,  testele de laborator şi evidenţierea  reacţiei inflamatorii histologice. Este importantă  excluderea  altor cauze de hepatita cronică  (virală, metabolică, genetică  sau  toxică) şi delimitarea de celelalte boli autoimune  hepatice. Principalele criterii pentru diagnosticul AIH  sunt următoarele:

  • Evidenţa histologică a hepatitei
  • Detecţia de autoanticorpi (ANA, ASMA, LKM, SLA/LP)
  • Hipergamaglobulinemia
  • Teste serologice   negative  pentru HCV şi HBV
  • Asocierea cu antigenele HLA B8, DR3 sau DR4.

Diagnosticul  este  foarte probabil atunci când  sunt indeplinite 4 din 5 criterii  şi complet când sunt întrunite toate cele 5 criterii. Răspunsul favorabil la terapia imunosupresoare confirmă diagnosticul1;2;3;6.

În 1994  a fost propusă o clasificare a  AIH  în 3 tipuri majore: tip I (asociat cu  ANA şi/sau ASMA), tipul II (asociat cu  anti-LKM1 şi/sau anti-LC) şi tipul III (asociat cu anti-SLA /LP). Tipul III de boală este controversat în sensul că nu este clar dacă acesta constituie o entitate în sine sau este o variantă a tipului I2;5;6.

Autoanticorpii apar la majoritatea pacienţilor cu AHI, dar rolul lor în patogeneză este încă discutabil. De  asemenea, nu  există o corelaţie clară între  activitatea  sau prognosticul bolii  şi titrul de autoanticorpi.

Principalii autoanticorpi  asociaţi cu  AIH  sunt:

  • Anticorpii antinucleari (ANA)
  • Anticorpii anti – fibră musculară  netedă (ASMA)
  • Anticorpii anti-LKM1
  • Anticorpii anti-LC1 (liver cytosol type 1)
  • Anticorpii anti-SLA (soluble liver antigen)/LP (liver-pancreas)1;4;6.

Anti-LKM1  recunosc ca antigen ţintă citocromul p450 2D6 (CYP2D6)  de 50 kDa, antigen microsomal din reticulul endoplasmic. Anticorpii sunt  îndreptaţi către un epitop situat între aminoacizii 263-270 ai CYP2D6. Expresia acestui antigen la suprafaţa  hepatocitelor ar putea sugera rolul patogenic al acestor anticorpi. Ei se întâlnesc cu o frecvenţă  mai mare în populaţia pediatrică unde  titrul lor poate fi utilizat pentru a monitoriza  activitatea bolii şi răspunsul la tratament.  Anti-LKM1 mai pot fi întâlniţi cu frecvenţă redusă (1-2% din cazuri) la pacienţii având hepatită cronică cu virus C precum şi în hepatita la halotan.

ASMA  sunt îndreptaţi împotriva unor structuri din  componenţa citoscheletului  ca actina, troponina, tropomiozina, vimentina (predominant  împotriva F-actinei). ASMA  au fost   detectaţi prin imunofluorescenţă indirectă pe stomac, rinichi  şi ficat de rozătoare, deoarece acestea conţin cantităţi crescute de actină în structura musculară. Autoanticorpii anti-actină  se asociază cu debutul precoce al  bolii (au relevanţă crescută în patologia  pediatrică), cu prezenţa haplotipului  HLA A1-B8-DR3, cu recăderi frecvente ale tratamentului şi cu indicaţie de transplant1;4;7.

Anti-SLA au fost descrişi în 1987 ca fiind îndreptaţi împotriva  unei proteine din citosol care se găseşte în concentraţii crescute în ţesutul hepatic şi renal. Anti-LP au fost descrişi înaintea anti-SLA (1981), de către un grup diferit de cercetători, ca având reactivitate faţă de o proteină solubilă dintr-un lizat omogen de ficat şi pancreas. Ulterior s-a demonstrat  că anti-SLA si anti-LP sunt  identici (anti SLA/LP) şi că antigenul ţintă este reprezentat de o proteină citosolică de 50 kDa ce este implicată în biosinteza seleno-proteinelor (UGA-suppressor serine-tRNA-associated protein). Aceşti anticorpi sunt înalt specifici pentru AIH  având o prevalenţă de 10-30%1;2;6.

Anti-LC1 apar in AIH tip II, fiind detectaţi la 50% din serurile LKM  positive. Unii autori  îl asociază cu ANA şi ASMA şi  de asemenea cu  hepatita cronică cu virus C. Ei  recunosc ca antigen ţintă  formiminotransferaza-ciclodeaminaza  şi se corelează cu activitatea bolii2;6;7.

Alţi  anticorpi care  mai pot apărea în AIH sunt :

  • p-ANCA atipici
  •  anti-LKM3 (ţinta antigenică este reprezentată de de uridin-difosfat glucuronoziltransferaza şi sunt întâlniţi la pacienţi cu hepatită cronică D şi AIH tip II)
  • anti-LKM2 (îndreptaţi împotriva CYP2C9 şi asociaţi cu  hepatita  la ticrynafen)
  • anti-receptor pentru asialoglicoproteine (ASGP-R, sunt întâlniţi atât la pacienţi cu AIH cât şi cu hepatită virală; se corelează cu activitatea histologică)1.

Diversitatea serologică  a anticorpilor a condus la ipoteza că AIH reprezintă un grup heterogen de boli. Această ipoteză este susţinută de asocierea  în 10-18 % din cazuri a unui sindrom multiorganic (APECED) caracterizat prin candidiază mucocutanată cronică, distrofie ectodermală şi distrucţie tisulară autoimună a diferitelor glande endocrine (hipoparatiroidism, insuficienţă suprarenaliană, hipogonadism)1;7.